 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
 |
УКР РУС
Острый тромбофлебит подкожных вен
В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни,
реже возникает при посттромбофлебитической болезни. Острый тромбофлебит
подкожных вен является самым распространенным острым сосудистым заболеванием, по
поводу которого пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в
хирургические стационары.
Это обусловлено высокой распространенностью варикозной болезни и
посттромбофлебитического поражения вен. От того, насколько своевременно и
правильно поставлен диагноз и назначено лечение, во многом зависит судьба
больного.
Тромботический процесс в подкожных венах может сопровождаться поражением
глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза из поверхностной
в глубокую венозную систему нижней конечности через сафенофеморальное или
сафенопоплитеальное соустье, перфорантные вены с клапанной недостаточностью.
Тромбоз глубоких вен
наблюдается примерно в 10% всех случаев варикотромбофлебита.
Несвоевременное устранение угрозы перехода тромботического процесса из
поверхностных в глубокие вены переводит течение заболевания в принципиально
иное состояние. Даже если у больного и не развивается ТЭЛА (тромбоэмболия
легочной артерии), которая
непосредственно угрожает его жизни, возникший тромбоз магистральных вен и
формирующаяся в последующем посттромбофлебитическая болезнь требуют сложного,
дорогостоящего, длительного, иногда пожизненного лечения.
Кроме того, для тромбофлебита характерно рецидивирующее течение. Если
заболевание возникло однажды, а радикальное лечение не было предпринято,
существует высокая вероятность того, что оно будет повторяться вновь и вновь.
Процесс может первично локализоваться в любом отделе поверхностной венозной
системы, чаще в верхней трети голени или нижней трети бедра. В подавляющем
большинстве случаев (около 95%) он начинается в стволе большой подкожной вены и
ее притоках, значительно реже в бассейне малой подкожной вены. Далее развитие
заболевания может идти в двух направлениях. В одном - на фоне проводимого
лечения или спонтанно тромботический процесс прекращается. Явления тромбофлебита
стихают, тромб в просвете подкожной вены организуется. В последующем происходит
достаточно быстрая реканализация вены с сопутствующим разрушением исходно
несостоятельного клапанного аппарата. Иногда процесс организации заканчивается
фиброзом тромба и полной облитерацией просвета сосуда.
Другой вариант развития заболевания - нарастание тромбоза и быстрое
распространение процесса по подкожному венозному руслу чаще в проксимальном
направлении (так называемая восходящая форма тромбофлебита) и возможное
распространение на глубокие вены. Любому из вариантов может сопутствовать
одновременный тромбоз глубоких и подкожных вен контралатеральной конечности,
поэтому планировать адекватные лечебные мероприятия следует, только имея точные
данные о состоянии венозного русла обеих нижних конечностей.
Диагностика острого тромбофлебита чаще всего не вызывает затруднений.
Клиническая картина определяется локализацией тромботического процесса в
подкожных венах, его распространенностью, длительностью и степенью вовлечения в
воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену. В зависимости от этих
факторов могут наблюдаться различные формы заболевания - от резко выраженного
местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями
общего состояния больного, до незначительных проявлений как местных, так и
общих. Опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы
проникновения флотирующего тромба в глубокую вену бедра, что может привести к
эмболии легочной артерии. Тромбофлебит подкожных вен не вызывает отеков нижних
конечностей. По ходу вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде
шнура, над ним кожа гиперемирована, подкожная клетчатка инфильтрирована. Ходьба
вызывает усиление болей. Температура тела чаще субфебрильная, в крови
лейкоцитоз.
Диагностика острого восходящего тромбофлебита большой подкожной вены должна
определить не только наличие тромба и его локализацию, но и установить
проксимальную границу тромба.
Необходимо остановиться на общих рекомендациях по диагностике острого
восходящего тромбофлебита большой подкожной вены:
1) при наличии уплотнения в вене необходимо произвести тщательную пальпацию ее в
проксимальном направлении и считать за границу тромба не инфильтрат, а наиболее
удаленную болезненную точку;
2) начиная со средней трети бедра, считать тромбоз эмболоопасным, так как
истинная граница его всегда располагается на 10 см и более проксимальнее;
3) если тромб локализуется выше средней трети бедра, обязательно специальное
исследование для исключения перехода его за сафено-феморальное соустье;
4) ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование) является сегодня
скрининг-тестом, приоритетная роль принадлежит ангиографическим методам.
Коллективный опыт флебологов позволяет утверждать, что тромбофлебит у больных
варикозной болезнью более чем в 60% наблюдений приобретает рецидивирующий
характер. Ни в одном случае нельзя дать гарантий, что следующий эпизод не
приобретет форму восходящего процесса со всеми вытекающими из этого тяжелыми
последствиями.
Программа лечения: постельный режим и возвышенное положение на 4—5 дней; эластичное бинтование способствует фиксации тромба в подкожных венах, а ходьба, усиливая кровоток в глубоких венах, препятствует распространению тромба; медикаментозная терапия — антикоагулянты, противовоспалительные, флеботоники, местное применение гепаринсодержащих мазей и гелей.
В последнее время эти позиции пересмотрены и большинство авторов отдает предпочтение флебэктомии при остром поверхностном тромбофлебите голени и бедра. В случае тромбоза вен на бедре (распространение с голени - острый восходящий тромбофлебит, либо первичная локализация здесь) и расположении в проекции основной венозной магистрали - большой подкожной вены - показана операция. Чаще всего она заключается в перевязке вены у места впадения ее в глубокую систему (устья большой подкожной вены) для предотвращения миграции тромба - операция Троянова-Тренделенбурга или кроссэктомия. Измененные вены с тромбами остаются. Реже эта операция сочетается с удалением основных варикозных вен, как тромбированных так и не воспаленных. Ранняя операция полностью исключает развитие эмбологенных осложнений, в несколько раз сокращает сроки лечения и легче переносится больными. К тому же хронический рецидивирующий поверхностный тромбофлебит, к которому быстро присоединяется стрептококковый лимфангит, приводит к застою в венозной и лимфатической системах конечности, длительному отеку, воспалению, развитию трофических расстройств, возникает порочный круг.
Обновлено: 04.06.07
Автор сайта: Самусь Сергей Михайлович
Контактный телефон: 8-096-372-74-79
Копирование, распространение и другое использование информации разрешено только при указании ссылки (для интернет-изданий - гиперссылки) на данный сайт.
При создании сайта использованы материалы доц. Тураева Петра Ивановича, а
также материалы из руководства для врачей "Флебология"
под ред. В.С. Савельева,
издание 2001 г., Москва, "Медицина".
Автор не несет ответственности за содержание
объявлений, помеченных как "реклама"
